人身險“負面清單”再擴容 分紅險、醫(yī)療險等新增監(jiān)管紅線

人身險產(chǎn)品再迎“負面清單”的擴容。

據(jù)記者在業(yè)內(nèi)了解，金融監(jiān)管總局近日向各人身險公司下發(fā)了《人身保險產(chǎn)品“負面清單”（2026版）》（下稱“2026版‘負面清單’”）。

記者獲取的2026版“負面清單”共有105條，較2025版的103條再增加兩條，分別涉及醫(yī)療險處方審核壓實責任以及分紅險紅利分配的防誤導(dǎo)。另外，2026版“負面清單”針對“報行合一”執(zhí)行不到位、醫(yī)療保險設(shè)置過高免賠額或過低賠付比例、生命表的運用不合規(guī)等方面也做了調(diào)整，對這些行為堅決“說不”。

“對險企而言，負面清單既是‘紅線’也是‘路標’。今年的清單既有針對一些人身險行業(yè)中新出現(xiàn)的亂象做出的響應(yīng)，也有為適配第四版生命表等最新規(guī)定做出的調(diào)整。我們會根據(jù)‘負面清單’來進一步審視產(chǎn)品設(shè)計、銷售、理賠等全流程，對合規(guī)企業(yè)來說整體影響非常有限?！币幻麎垭U公司產(chǎn)品負責人對記者表示。

對醫(yī)療險亂象“說不”

從2018年原銀保監(jiān)會首次發(fā)布“人身險產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計負面清單”算起，目前該清單已經(jīng)發(fā)布了7版。伴隨行業(yè)發(fā)展及監(jiān)管體系完善，“負面清單”也一路擴容，從2018年的52條擴展到了2026年的105條。

記者從業(yè)內(nèi)獲取的文件顯示，2026版“負面清單”沿用2025年的整體框架，分為產(chǎn)品條款表述、產(chǎn)品責任設(shè)計、產(chǎn)品費率厘定及精算假設(shè)、產(chǎn)品報送管理四大部分。和2025年相比，新增了2條“負面事項”，亦調(diào)整了部分原有條款內(nèi)容，其中多項涉及醫(yī)療險產(chǎn)品。

“醫(yī)療險是近幾年來健康險的增長驅(qū)動力，也是各家比較‘內(nèi)卷’的領(lǐng)域。在激烈的市場競爭中，部分企業(yè)為了業(yè)績就會有一些亂象或‘擦邊球’行為出現(xiàn)?！币幻】惦U公司人士對記者說。

在2026版“負面清單”新增的2條內(nèi)容之一就與醫(yī)療險有關(guān)，明確禁止“醫(yī)療保險產(chǎn)品條款處方審核約定不合理，約定處方審核主體為第三方服務(wù)商，而非保險機構(gòu)，未明確列明保險公司應(yīng)當承擔的審核責任”。

業(yè)內(nèi)人士表示，目前市場上主流的醫(yī)療險一般都會包含對創(chuàng)新藥械的覆蓋，有些醫(yī)療險產(chǎn)品會在條款中將藥品處方審核、藥品采配等相關(guān)服務(wù)一起外包給第三方合作方以壓降成本，而此次“負面清單”新增條款則壓實了保險公司在處方審核的責任主體地位，杜絕險企借第三方外包轉(zhuǎn)嫁風控責任、理賠推諉，保障消費者用藥理賠權(quán)益，規(guī)范健康險理賠管理流程。

另外，2026版“負面清單”在第三十三條“保險產(chǎn)品保障功能弱化”相關(guān)內(nèi)容中調(diào)整新增了與醫(yī)療險相關(guān)的禁止內(nèi)容：“醫(yī)療保險設(shè)置過高的免賠額或過低的賠付比例；定額給付型醫(yī)療津貼產(chǎn)品保險金額過低?！?/p>

上述健康險公司人士表示，市場上有個別產(chǎn)品為了看似更有吸引力，會以較低定價來“吸睛”。但其實細看其保障內(nèi)容，則會發(fā)現(xiàn)其免賠額等設(shè)置明顯高于一般產(chǎn)品，保障功能相對較弱，最終消費者發(fā)現(xiàn)“賠不到”，較易產(chǎn)生理賠糾紛，甚至影響行業(yè)整體形象。而此次“負面清單”做出上述調(diào)整無疑是為了嚴管“低保障、高噱頭”醫(yī)療險，保障消費者權(quán)益，回歸醫(yī)療保障本質(zhì)。

對醫(yī)療險亂象“說不”的同時，2026版“負面清單”對于醫(yī)療險所屬的疾病保險責任范圍亦有所松綁。在“產(chǎn)品責任設(shè)計與產(chǎn)品定義不符”相關(guān)內(nèi)容中，相較于2025版“負面清單”的禁止“疾病保險產(chǎn)品包含生存金給付責任或意外身故責任”，2026版刪去了意外身故責任，僅將“疾病保險產(chǎn)品包含生存金給付責任”列入“負面清單”。也就是說，監(jiān)管允許疾病保險產(chǎn)品包含意外身故責任。

這一點，也與《健康保險管理辦法》中“醫(yī)療意外保險和長期疾病保險產(chǎn)品可以包含死亡保險責任。醫(yī)療保險、疾病保險和醫(yī)療意外保險產(chǎn)品不得包含生存保險責任”內(nèi)容相一致。

拒絕分紅險“畫餅”

在低利率時代，“保證收益+浮動分紅”的分紅險是當之無愧的“C位”，各大人身險公司2025年紛紛發(fā)力分紅險。從各大上市險企的年報來看，分紅險占比進一步上升。

然而，浮動分紅的設(shè)定之下，部分險企也會存在夸大分紅預(yù)期等誤導(dǎo)行為。為防止這一行為，2026版“負面清單”中新增了第八十六條，禁止“分紅型保險的產(chǎn)品說明書中紅利分配政策承諾的紅利分配比例超過利益演示的分配比例水平”。

同時，亦在“負面清單”中保留了禁止“分紅型產(chǎn)品分紅演示中使用的股東、消費者之間分紅比例，給予消費者的比例高于公司實際分紅中給予消費者的分紅比例”。

業(yè)內(nèi)人士表示，“負面清單”中的分紅險相關(guān)內(nèi)容直擊分紅險銷售“畫餅”亂象，防止夸大分紅預(yù)期、誤導(dǎo)消費者，統(tǒng)一紅利演示與承諾口徑，規(guī)范低利率環(huán)境下分紅險營銷行為。

適配新要求

除此之外，針對今年第四版生命表的啟用以及近兩年一直延續(xù)并持續(xù)加碼的“報行合一”要求，2026版“負面清單”也做了相應(yīng)的適配調(diào)整。

例如，在生命表方面，2026版“負面清單”中明確禁止“對生命表的使用與 《國家金融監(jiān)督管理總局關(guān)于做好〈中國人身保險業(yè)經(jīng)驗生命表（2025）〉發(fā)布使用有關(guān)事項的通知》中要求不一致”。這一條款的核心在于將之前的生命表版本從“2010-2013”版更新為2025版。上述壽險公司產(chǎn)品負責人表示，這要求壽險公司在設(shè)計產(chǎn)品時審慎選擇發(fā)生率表、考慮醫(yī)療費用通脹，適配最新人口與醫(yī)療數(shù)據(jù)，提升定價審慎性。

而在“報行合一”方面，2026版“負面清單”進一步強化“報行合一”的執(zhí)行要求，禁止“長期險銷售渠道同時報送‘個人代理、互聯(lián)網(wǎng)代理、銀郵代理、經(jīng)紀代理’中的多個，不符合‘報行合一’相關(guān)要求”。

同時，在產(chǎn)品設(shè)計的費用細節(jié)上，2026版“負面清單”亦構(gòu)成了“報行合一”要求下費用管控的基礎(chǔ)，包括：“交費期間10年及10年以上的長期險，預(yù)定附加費用率集中在首年或前兩年，與實際情況相?！北幻鞔_禁止；“銀保渠道部分保險期間和繳別下，傭金手續(xù)費比例較高，產(chǎn)品設(shè)計審慎性不足”亦在“負面清單”之中；“備案材料中未列示總預(yù)定附加費用和總可用費用水平”亦被明確為禁止行為。

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編輯：胡玉婷

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